垂体瘤术后腺垂体功能评估和替代治疗,不要忽视这个脑肿瘤的可能

垂体瘤约占颅内肿瘤的10%-25%,是颅脑肿瘤手术中第三位常见的肿瘤。根据能否合成和分泌有生物活性的激素,临床上将垂体瘤分为功能性瘤(包括泌乳素瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺激素瘤、混合瘤)和无功能瘤。

垂体前叶机能减退症疾病概述

原标题:“满月脸”不要忽视这个脑肿瘤的可能刚出生的孩子小脸胖胖的,圆嘟嘟,红扑扑的,特别可爱。很多成年人也觉得这样的脸看着更可爱,减龄,但是你知道这样的“满月脸”有可能是生病了吗?尤其是伴有面部痤疮或者胡须的时候,有可能是脑子里长了垂体瘤吗?垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤,临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。临床上,垂体瘤可根据血清内分泌激素测定、免疫组织化学和电镜检查所获得的肿瘤内分泌功能状态,将垂体腺瘤分为功能性腺瘤和非功能性腺瘤。其中,功能性腺瘤中又有泌乳素细胞腺瘤、生长激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤等多种类型。促肾上腺皮质激素细胞腺瘤是功能性垂体瘤的一种,是指垂体瘤导致肾上腺分泌的糖皮质激素过量分泌,导致患者出现向心性肥胖、满月脸、水牛背等临床症状,也叫做库欣病。ACTH瘤患者多为青壮年,女性多于男性,平均病程3-4年。临床上,ACTH瘤患者主要症状表现为脂肪代谢紊乱和分布异常(表现为呈明显向心性肥胖,满月脸、水牛背等)、蛋白代谢异常(表现为皮肤菲薄、肌无力、肌萎缩,切口不易愈合、异感染等)、糖代谢异常(表现为糖耐量异常、糖尿病等)、水电解质代谢紊乱(表现为低血钾、低血氯、高血钠,严重者甚至出现低钾性碱中毒)、性腺功能影响(表现为过多皮质醇抑制垂体促性腺激素,如女性出现性欲减退、月经稀少、闭经、溢乳、不孕,男性出现性欲减退、阳痿等等)。从上述患者的症状不难看出,“满月脸”尤其是“满月脸”伴有其他异常的时候,千万不要忽视ACTH瘤的可能,一定要及时到医院的神经外科明确病因,一旦确诊,应该及时配合医生治疗。目前,临床上对于ACTH瘤的治疗主要以手术切除为主,手术中应该尽可能全切肿瘤,避免出现永久性肾上腺功能和垂体功能不足。除此之外还可以对症选择放射治疗、药物治疗用作辅助治疗。共同控制患者病情。

功能性瘤过量分泌某种激素引起各种临床综合征;而肿瘤在垂体内生长,不论其是否有分泌功能,又可能因占位效应压迫正常垂体组织而影响其分泌功能。垂体瘤患者在进行手术或其它治疗前应详细评估其功能。

垂体前叶功能减退症又称西蒙氏症(Simmonddisease)(西蒙-席汉综合征),指垂体前叶分泌的促激素不能满足人体基础或生理、应激等情况的需要而出现的综合症群。

除泌乳素瘤外,手术是功能性垂体瘤和无功能大腺瘤的首选治疗方式,不但能够快速有效改善功能性瘤的高激素水平,同时可以解除肿瘤的占位效应,减少对正常垂体组织的压迫而助于垂体功能的恢复。

病因

但是手术本身也可能对垂体造成刺激和损伤,引起垂体功能减退。因此,垂体瘤术后患者应常规进行垂体功能评估,明确高激素水平是否恢复及是否存在垂体功能减退。

澳门太阳娱乐2138,1.垂体前叶缺血性坏死产后垂体坏死引起者称为席汉氏综合征(Sheehansyndrome)。糖尿病微血管病变也可发生垂体缺血性梗死。2.垂体及下丘脑肿瘤。3.垂体浸润性疾病白血病、结节病等。4.自身免疫性垂体炎。5.其他放射治疗及化疗;垂体切除;垂体的脓肿、结核、脑炎、颅底脑膜炎等感染性疾病;空蝶鞍综合征(罕见)。6.特发性多为单一激素缺乏。

多个文献及指南建议在术后3个月进行一次全面的垂体及靶腺功能的评估,功能减退的患者开始相应激素的替代治疗并终生随访;若垂体功能正常,以后除非有症状或合并其他情况如明显肿瘤残留、影像学随访提示复发等否则可以不再评估。但术后仍使用生长抑素等药物治疗时应随访垂体功能,如接收放射治疗者则应每年进行功能评估。

垂体前叶机能减退症诊断鉴别

腺垂体功能情况的判断主要根据内分泌功能测定,包括激素的基础水平和各项内分泌功能试验。各轴功能评估及替代治疗方法分别叙述如下。

一.病史、症状:

促肾上腺皮质激素缺乏(继发性肾上腺皮质功能减退)

产后乳汁减少或无乳;性腺功能减退,月经减少或闭经、性欲减退、毛发脱落、生殖器官及乳房萎缩;男子睾丸萎缩、阳萎、外生殖器及前列腺萎缩;甲状腺功能减退,淡漠、怕冷、迟钝、心率缓慢、眉发稀疏等;肾上腺皮质功能减退,虚弱、无力、厌食、低血压、皮肤色素变浅、低血糖、低血钠等。GH减少,身材矮小。

下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的分泌具有明显的昼夜节律,晨8:00前后血皮质醇水平达到高峰,而午夜0点降到最低。国际上公认的诊断标准为:晨8:00血皮质醇<3ug/dL可直接判定为肾上腺皮质功能减退,血皮质醇>19ug/clL判定为肾上腺皮质功能正常,3ug/dL名血皮质醇名19ug/dL或临床怀疑皮质功能减退者需进一步行兴奋试验辅助诊断。

二.辅助检查

2008年1篇Meta分析指出,晨8:00血皮质醇<5ug/dL时,存在肾上腺皮质功能减退的可能性>92%;而>13ug/dL时,皮质功能减退的可能性<9%,建议可以将5ug/dL和13ug/dL分别作为诊断或排除皮质功能减退的2个切点,介于两者之间时行兴奋试验进一步诊断。这一标准在临床工作中更为实用。

1.内分泌功能测定:

一般来说,1天中其他时间段血皮质醇水平的诊断价值很小,但在急性疾病状态,任一时间点血皮质醇<5ug/dL提示皮质醇绝对缺乏,5ug/dL≤F≤13ug/dL提示存在皮质功能减退可能性很大。

显示垂体促激素和相应靶腺激素同时降低。(1)血中靶腺激素及其代谢物降低(T3,T4,FT3,FT4,TSH,ACTH,P,T,E2,FSH,LH);(2)用垂体促激素(TSH、CTH、LH)连续兴奋数天后靶腺激素逐渐增高,呈延迟反应,可与原发性靶腺机能减退鉴别。⑶TRH、CRH、LHRH兴奋试验无反应。

血总皮质醇的测定会受到皮质醇结合球蛋白的影响,而人唾液中皮质醇以游离形式存在,且与血游离皮质醇正相关(相关系数r=0.97),临床上已逐渐开始使用唾液皮质醇代替血皮质醇来评估肾上腺皮质功能,尤其当存在影响CBG水平的因素时,具有更重要的意义。(唾液皮质醇的测定主要用于库欣综合征的诊断。由于唾液皮质醇水平低,试剂盒敏感性尚不足以用于皮质功能减退的诊断。)

2.蝶鞍X线摄片:

在众多评估肾上腺皮质功能的兴奋试验中,胰岛素耐量试验是公认的诊断“金标准”,方法:静脉注射胰岛素0.1-0.15IU/kg,注射后15、30、45、60、90min采血测定血糖及血皮质醇水平,血糖<2.2mmol/L提示低血糖诱发成功,皮质醇峰值<18ug/dL(500nmol/L)则可确诊为肾上腺皮质功能减退。

蝶鞍扩大可见于下丘脑或垂体肿瘤。微腺瘤蝶鞍无扩大但可有局限性破坏,CT或MRI有助进一步诊断。

但是ITT具有一定的风险,不能用于老年人、缺血性心脏病和癫疴患者,整个试验过程需要医护人员的严密监测。特别注意在成功诱发低血糖后应即刻进食或补充葡萄糖纠正低血糖,同时继续各时间点的采血。

三.鉴别诊断:

美替拉酮试验也具有很高的诊断价值,但该试验可能引起肾上腺皮质危象,国内目前也没有美替拉酮制剂,不推荐常规使用。

应与神经性厌食及靶腺功能低下鉴别。长期原发性甲状腺机能减退症也可引起TSH细胞增生和垂体增大,不要误为垂体瘤引起的垂体机能减退症。

近年来国际上广泛使用ACTH(合成的24肽ACTH)兴奋试验来诊断ACTH缺乏。原理在于长期缺乏ACTH的患者,双侧肾上腺皮质萎缩,即使受到外源性ACTH的一次性刺激,皮质醇分泌功能也不能得到恢复。

垂体前叶机能减退症治疗

标准的ACTH兴奋试验使用250ug24肽ACTH(Synacthen或Cortrosyn,相当25单位ACTH)静脉注射,静脉注射前和静脉注射后30、60min采血测定血皮质醇。血皮质醇峰值<18?20ug/dL(500?550mnOl/L)提示肾上腺皮质储备功能缺乏。

一、激素替代治疗:

但250ug的ACTH兴奋作用过于强烈,部分ACTH缺乏患者皮质醇的分泌也能够被兴奋,表现为假阴性。目前更为推荐使用小剂量ACTH兴奋试验(1问24肽ACTH静脉注射)进行诊断,切点为18ug/dL。

补充不足的靶腺激素使之接近正常的分泌模式。